Form Pengkajian Indexs gerontik

 

INDEKS BARTHEL

Instrument Pengkajian Kemandirian

 

Nama Klien Jenis Kelamin

: Tn/Ny….…………………. : L / P Umur : ….Tahun

Tanggal : ……………..

 

No	Aktivitas	Kemampuan	Skor	Nilai
1	Makan	Mandiri	10
		Perlu bantuan orang lain	5
		Tergantung bantuan orang lain	0
2	Mandi (Bathing)	Mandiri	5
		Tergantung bantuan orang lain	0
3	Membersihkan diri (membersihkan muka, sisir rambut, sikat gigi, bercukur)	Mandiri	5
		Perlu bantuan orang lain	0
4	Berpakaian	Mandiri	10
		Sebagian dibantu	5
		Tergantung orang lain	0
5	Mengontrol BAB	Kontinensia (teratur)	10
		Kadang inkontinen	5
		Inkontinensia/tidak teratur/perlu enema	0
6	Mengontrol BAK	Mandiri	10
		Kadang inkontinen	5
		Inkontinensia /kateter/ tidak terkontrol	0
7	Penggunaan toilet (pergi ke/dari WC, Mengenakan atau melepaskan celana, menyeka dan menyiram)	Mandiri	10
		Perlu bantuan orang lain	5
		Tergantung bantuan orang lain	0
8	Transfer (tidur-duduk)	Mandiri	15
		Bantuan kecil/Dibantu satu orang	10
		Butuh bantuan dua orang	5
		Tidak mampu	0
9	Mobilisasi	Mandiri (meskipun menngunakan alat bantu, tongkat)	15
		Berjalan dibantu satu orang	10
		Menggunakan kursi roda	5
		Immobile/Tidak mampu	0
10	Naik turun tangga	Mandiri	10
		Membutuhkan bantuan	5
		Tidak mampu	0

 

Interprestasi : Dependen Total jika skor 0-20, Dependen Berat jika skor 21-40, Dependen Sedang jika skor 41-60, Dependen Ringan jika skor 61-90, dan Mandiri jika skor 91-100.

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Penilaian ini untuk mengetahui fungsi kognitif

 

 

Nama Klien Jenis Kelamin

: Tn/Ny….…………………. : L / P Umur : ….Tahun

Tanggal     : ……………..

 

Petunjuk : isilah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan respon klien

 

No.	PERTANYAAN	JAWABAN	SKOR
			Benar	Salah
1.	Tanggal berapa hari ini ?
2.	Hari apa sekarang ?
3.	Apa nama tempat ini ?
4.	Berapa nomor telepon anda? (jika      tidak memiliki nomor telepon) dapat ditanyakan : Dimana alamat anda?
5.	Berapa umur anda sekarang ?
6.	Kapan anda lahir ?
7.	Siapa presiden indonesia sekarang ?
8.	Siapa nama presiden sebelumnya ?
9.	Siapa nama kecil ibu anda ?
10.	Kurangi      3     dari    20    dan    tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun
Total nilai				………….

 

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat kognitif lansia. Prosedur pemeriksaan : tuliskan jawaban lansia pada kotak yang tersedia sesuai pertanyaan. Kemudain jika salah beri skor 1 dan jika benar beri skor 0.

 

Analisis Hasil :

Skor Salah    : 0-2  : Tidak ada gangguan/Normal Skor Salah           : 3-4  : Ganngguan kognitif ringan Skor Salah           : 5-7   : Gangguan kognitif sedang Skor Salah           : 8-10 : Gangguan kognitif berat

MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Menguji Aspek - Kognitif dari Fungsi Mental

 

Nama Klien Jenis Kelamin

: Tn/Ny….………………… : L / P Umur : ….Tahun

Tanggal     : ……………

 

NO	ASPEK KOGNITIF	KRITERIA	NILAI MAKS	SKOR
1.	ORIENTASI	Tanyakan kepada lansia tentang Waktu : Menyebutkan dengan benar: ·    Hari ·    Tanggal ·    Bulan ·    Tahun ·    Musim	5
		Tanyakan   tentang   tempat (dimana kita sekarang) ·      Negara ·      Provinsi ·      Kota ·      Panti werda/RS ·      Wisma/Lantai	5
2.	REGISTRASI	Pemeriksa membutuhkan 3 nama benda Meja      Kursi      Lemari (Tiap benda disebutkan dalam satu detik kemudian  meminta  pasien  mengingat  dan mengulang kembali tiga objek yang disebutkan pemeriksaan)	3
4.	PERHATIAN DAN PERHITUNGAN	Menghitung mundur. Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali   1. 100-7 = 93 2. 93-7 = 86 3. 86-7 = 79 4. 79-7 = 72 5. 72-7= 65   Bila dia tidak mampu berhitung, mintakan padanya untuk mengeja suatu kata dari arah belakang (misalnya RUMAH----- H-A-M-U-R),   Beri skor satu untuk setiap huruf yang ditempatkan benar. Catatlah jawaban pasien ………………	5
5.	MENGINGAT	Minta klien untuk mengulangi ke 3 objek pada nomor 2 (registrasi) tadi, bila benar 1 poin untuk masing – masing objek.	3

 

6.	BAHASA	Menyebutkan : perlihatkan jam tangan dan pensil, sambil menanyakan ;”Apa ini?” Beri skor satu untuk setiap jawaban yang benar. Beri skor 1 point bila jawaban benar	2
		Pengulangan : minta pasien untuk mengulangi :   NAMUN, TANPA, BILA   Beri skor 1 point bila pengulangan benar	1
		Perintah tiga langkah. Beri pasien secarik kertas kosong dan katakan : 1.    Ambil kertas ini dengan tangan kanan 2.    Lipat kertas menjadi 2 bagian 3.    Letakkan kertas di lantai Beri skor 1 poin untuk setiap langkah yang benar.	3
		Membaca : pada kertas yang tercetak kalimat “ Pejamkan mata anda” dengan huruf yang cukup besar. Minta responden melakukan perintah yang ditulis pemeriksa	1
		Menulis : Pemeriksa meminta pasien menulis satu kalimat yang bermakna (Subyek + Predikat + Obyek+ Keterangan)	1
		Meniru gambar : Minta pasein untuk mengcopy gambar dibawah. Nilai 1 point jika seluruh 10 sisi ada dan 2 pentagon saling berpotongan membentuk sebuah gambar 4 sisi ini,	1
TOTAL NILAI			30	.........

Interpretasi

Skor 24-30 : Normal

Skor 17-23 : Probable /kemungkinan gangguan kognitif Skor 0-16          : Terdapat gangguan kognitif

 

 

Keterangan :

Alat yang diperlukan dalam pemeriksaan ini : Instrumen MMSE, selembar kerta kosong, selembar kerta dengan tulisan “ANGKAT TANGAN KIRI ANDA” dan dua macam objek misalnya jam tangan dan pensil.

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS-15)

(Penilaian Tingkat Depresi Lansia Yesavage, 1983)

 

 

 

Nama Klien Jenis Kelamin

: Tn/Ny….…………………. : L / P Umur : ….Tahun

Tanggal    : ……………..

 

 

No.	PERTANYAAN	JAWABAN
1.	Apakah bapak/ibu puas dengan kehidupan bapak/ibu?	Ya	Tidak*
2.	Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan?	Ya*	Tidak
3.	Apakah bapak/ibu merasa kehidupan bapak/ibu kosong/hampa?	Ya*	Tidak
4.	Apakah bapak/ibu sering merasa bosan?	Ya*	Tidak
5.	Apakah bapak/ibu mempunyai semangat baik sepanjang waktu?	Ya	Tidak*
6.	Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada bapak/ibu?	Ya*	Tidak
7.	Apakah bapak/ibu merasa bahagia untuk sebagian besar hidup bapak/ibu?	Ya	Tidak*
8.	Apakah bapak/ibu sering merasa tidak berdaya?	Ya*	Tidak
9.	Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?	Ya*	Tidak
10.	Apakah bapak/ibu merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat bapak/ibu dibandingkan kebanyakan orang?	Ya*	Tidak
11.	Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu sekarang ini menyenangkan?	Ya	Tidak*
12.	Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga seperti perasaan bapak/ibu saat ini?	Ya*	Tidak
13.	Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat?	Ya	Tidak*
14.	Apakah bapak/ibu merasa bahwa keadaan bapak/ibu tidak ada harapan?	Ya*	Tidak
15.	Apakah bapak/ibu pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari bapak/ibu?	Ya*	Tidak

 

Jumlah : ……………… Interpretasi : ………………………….

 

Keterangan :

·         Tiap jawaban yang bertanda * (bintang) dihitung 1 (satu) point

·         Interpretasi :

o   Skor : < 5      : Menunjukan depresi tidak ada

o   Skor : 5-9       : Menunjukan kemungkinan besar depresi

o   Skor: > 10     : Menunjukan depresi

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

 

Nama Klien Jenis Kelamin

: Tn/Ny….………………….

: L / P Umur : ….Tahun

Tanggal : ……………..

 

NO.	U R A I A N	FUNGSI	SKORE
1.	Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya, untuk membantu saya pada waktu saya Mendapat kesusahan	ADAPTATION
2.	Saya puas dengan cara keluarga (teman- teman) saya, untuk membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya.	PARTNERSHIP
3.	Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya, menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktifitas atau arah baru	GROWTH
4.	Saya puas dengan cara keluarga (teman- teman)  saya,  mengekpresikan  afek  dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah sedih atau mencintai	AFFECTION
5.	Saya puas dengan cara keluarga (teman- teman) saya, dan saya menyediakan waktu bersama-sama	RESOLVE
PENILAIAN : Pertanyaan yang di Jawab : ·         Selalu : Skore 2 ·         Kadang-kadang : Skore 1 ·         Hampir Tidak Pernah : Skore 0 Keterangan nilai : ·         Total nilai kurang dari 3 menandakan disfungsi keluarga yang sangat tinggi ·         Total nilai antara 4-6 menandakan disfungsi keluarga sedang ·         Total nilai 7-10 menandakan tidak ada disfungsi keluarga		TOTAL	………….

Form Mini Nutritional Assessment (MNA) (Formulir Pengkajian Nutrisi Mini)

 

No	Pertanyaan	Keterangan	Skor Nilai
Skrinning
1.	Apakah mengalami penurunan asupan makanan selama tiga bulan terakhir dikarenakan hilangnya selera makan, masalah pencernaan, kesulitan mengunyah atau menelan?	0: mengalami penurunan asupan makanan yang parah 1: mengalami penurunan asupan makanan sedang 2: tidak mengalami penurunan asupan makanan
2.	Apakah kehilangan berat badan selama 3 bulan terakhir?	0: kehilangan berat badan lebih dari 3 kg 1: Tidak tahu 2: kehilangan berat badan antara 1 sampai 3 kg 3: tidak kehilangan berat badan
3.	Bagaimana mobilisasi atau pergerakan lansia?	0: hanya di tempat tidur atau kursi roda 1: dapat turun dari tempat tidur namum tidak dapat jalan-jalan 2: dapat pergi keluar/jalan-jalan
4.	Apakah mengalami stres psikologis atau penyakit akut selama 3 bulan terakhir?	0: ya 2: tidak
5.	Apakah memilki masalah neuropsikologi?	0: demensia atau depresi berat 1: demensia ringan 2: tidak mengalami masalah neuropsikologi
6.	Bagaimana hasil BMI (Body Mass Indeks) lansia? (berat badan (kg)/tinggi badan(m2))	0: BMI kurang dari 19 1: BMI antara 19-21 2: BMI antara 21-23 3: BMI lebih dari 23
	Nilai skrinning		..........
	Keterangan : Nilai Skrining (total nilai maksimal 14)	≥ 12:normal/tidak berisiko, tidak membutuhkan pengkajian lebih lanjut ≤ 11: mungkin malnutrisi, membutuhkan pengkajian lebih lanjut

 

No	Pertanyaan	Keterangan	Skor Nilai
Pengkajian
7.	Apakah hidup secara mandiri?(tidak di rumah perawatan, panti atau rumah sakit)	0: tidak 1: ya
8.	Apakah diberi obat lebih dari 3 jenis obat per hari?	0: ya 1: tidak
9.	Apakah memiliki luka tekan/ulserasi kulit?	0: ya 1: tidak
10.	Berapa kali makan dalam sehari?	0: 1 kali dalam sehari 1: 2 kali dalam sehari 2: 3 kali dalam sehari
11.	Pilih salah satu jenis asupan protein yang biasa di konsumsi? a.       Setidaknya salah satu produk dari susu (susu, keju, yoghurt per hari) b.      Dua porsi atau lebih kacang- kacangan/telur perminggu c.       Daging, ikan atau unggas setiap hari	0:     jika tidak ada atau hanya 1 jawaban diatas 0.5: jika terdapat 2 jawaban ya 1:     jika semua jawaban ya
12.	Apakah mengkonsumsi sayur atau buah 2 porsi atau lebih setiap hari?	0: tidak 1: ya
13.	Seberapa banyak asupan cairan yang anda minum per hari (air putih, jus, kopi, the, susu, dsb)	0: kurang dari 3 gelas 1: 3-5 gelas 2: lebih dari 5 gelas
14.	Bagaimana cara lansia makan?	0: jika tidak dapat makan tanpa dibantu 1: dapat makan sendiri namun mengalami kesulitan 2: jika dapat makan sendiri tanpa ada masalah
15.	Bagaimana persepsi lansia tentang status gizi anda?	0: ada masalah gizi pada dirinya 1: ragu/tidak tahu terhadap masalah gizi dirinya 2: melihat tidak ada masalah terhadap status gizi dirinya
16.	Jika dibandingkan dengan orang lain, bagaimana pandangan anda tentang status kesehatan anda?	0: tidak lebih baik dari orang lain 0.5: tidak tahu 1.0  : sama baiknya dengan orang lain 2.0  : lebih baik dari orang lain

No	Pertanyaan	Keterangan	Skor Nilai
17.	Bagaimana hasil lingkar lengan atas (LLA) anda (cm)?	0:     LLA kurang dari 21 cm 0.5 : LLA antara 21-22 cm 1:     LLA lebih dari 22 cm
18.	Bagaimana hasil Lingkar betis (LB)	0: jika LB kurang dari 31 1 : Jika 31 atau lebih
Keterangan : Nilai pengkajian: (nilai maksimal 16) Nilai Skrining (nilai maksimal 14)			................
			..............
Total nilai skring dan pengkajian (nilai maksimal 30)		Nilai total	................
Indikasi nilai malnutrisi Skor 24-30    : nutrisi baik Skor 17-23.5: dalam risiko malnutrisi Skor < 17      : malnutrisi

INDEKS KATZ

Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

 

 

 

Nama Klien Jenis Kelamin

: Tn/Ny….…………………. : L / P Umur : ….Tahun

Tanggal : ……………..

 

SKORE	KRITERIA
A	Kemandirian    dalam    hal   makan,    kontinen   (BAB/BAK), berpindah, ke kamar kecil, mandi dan berpakaian
B	Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut
C	Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, dan satu fungsi tambahan
D	Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E	Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan
F	Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G	Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain-lain	Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di klasifikasikan sebagai C, D, E atau F

Kemandirian bearti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan pribadi aktif, kecuali secara spesifik akan digambarkan di bawah ini. Pengkajian ini didasarkan pada kondisi actual klien dan bukan kemampuan. Artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia sebenarnya mampu.

 

 

1.   Mandi

a)    Mandiri : bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti punggung atau ektremitas yang tidak mampu) atau sendiri sepenuhnya.

b)   Bergantung : bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri

2.   Berpakaian

a)    Mandiri : mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan pakaian, mengancing atau mengikat pakaian

b)   Bergantung : tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagain

 

3.  Ke kamar kecil

a)    Mandiri : masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan genetalia sendiri

b)   Tergantung : menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan pispot

4.  Berpindah

a)    Mandiri : berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri

b)   Bergantung : bantuan dalam niak atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan

5.  Kontinen

a)   Mandiri : BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri

b)   Bergantung : inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter, pispot, enema dan pembalut (pampers)

6.  Makan

a)    Mandiri : mengambil makan dari piring dan menyuapinya sendiri

b)   Bergantung : bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan parenteral (NGT)

MORSE FALL SCALE (MFS)

 

Nama Lansia :                                                         Usia    :

Tanggal        :

 

No	Pengkajian	Skala	Nilai
1.	Riwayat jatuh; apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir?	Tidak : 0 Ya        25
2.	Diagnosa sekunder; apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit?	Tidak : 0 Ya       15
3.	Alat bantu jalan; a.    Bed rest/ dibantu perawat b.    Kruk/ tongkat/ walker c.    Begangan pada benda-benda di sekitar (kursi, lemari, meja)	0 15 30
4.	Terapi Intravena; apakah saat ini lansia terpasang infus?	Tidak : 0 Ya        20
5.	Gaya berjalan/ cara berpindah a.    Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri) b.    Lemah (tidak bertenaga) c.    Gangguan/ tidak normal (pincang, diseret)	0 10 20
6.	Status Mental a.    Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri b.    Lansia mengalami keterbatasan daya ingat	0 15

 

Tingkatan Risiko Jatuh

 

Tingkatan risiko	Nilai MFS	Tindakan
Tidak berisiko	0-24	Perawatan dasar
Risiko rendah	25-50	Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi Pel aksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi	≥ 51	Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL PADA ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK SDKI (2017)

 

A.    Subkatergori Respirasi :

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif, Pola Nafas Tidak Efektif

 

B.     Subkatergori Nutri dan Cairan :

Defisit Nutrisi, Diare, Ketidakstabilaan Kadar Glukosa Darah, Risiko Defisit Nutrisi

 

C.     Subkatergori Eliminasi :

Gangguan Eliminasi Urin, Inkontinensia Urin, Konstipasi

 

D.    Subkatergori Aktifitas dan Istirahat :

Gangguan Mobilitas Fisik, Gangguan Pola Tidur, Intoleransi Aktifitas

 

E.     Subkatergori Neurosensori : Gangguan Memori

 

F.      Subkatergori Nyeri dan Kenyamanan : Nyeri Akut & Nyeri Kronis

 

G.    Subkatergori Integritas Ego :

Ansietas, Gangguan Identitas Diri, Harga Diri Rendah, Koping Tidak Efektif, Waham

 

H.    Subkatergori Kebersihan Diri : Defisit Perawatan Diri

 

I.        Subkategori Interaksi Sosial :

Gangguan Interaksi Sosial, Gangguan komunikasi verbal, Isolasi Sosial

 

J.        Subkategori Keamanan dan proteksi :

Gangguan Integritas Kulit, Risiko Jatuh, Risiko luka tekan